就醫指南 - 澄清醫院CHENG CHING HOSPITAL

自費項目價目表

澄清綜合醫院中港分院(代號:1517061032) 自費項目價目表

修訂日期:106年3月17日                      

品項名稱

規格/數量

廠牌

全自費價

門診掛號費

每人次

 

100

急診掛號費

每人次

 

250

特約門診場地費

每次

 

900

特約門診場地費(全院初診,神經內科適用)

每次

 

1,900

病房差額費(VIP病床-A)

床/日

 

6,000

病房差額費(VIP病床-B)

床/日

 

5,600

病房差額費(特等病床-A)

床/日

 

4,500

病房差額費(特等病床-B)

床/日

 

4,000

病房差額費(單人病床-A)

床/日

 

3,000

病房差額費(單人病床-B)

床/日

 

3,000

病房差額費(雙人病床-A)

床/日

 

2,400

病房差額費(雙人病床-B)

床/日

 

1,800

呼吸照護病床

床/日

 

1,000

呼吸照護病床

床/月

 

28,000

中文病歷摘要

每份

 

500

影像病歷光碟片拷貝(電腦斷層CT、核磁共振MRI、常規攝影)

不限筆數/片

 

200

影像病歷光碟片拷貝(因內容超出第一片以上)

每片

 

40

心導管診斷影片拷貝光碟

不限筆數/片

 

200

心導管診斷影片拷貝(因內容超出第一片以上)

每片

 

40

心導管診斷及治療拷貝光碟

不限筆數/片

 

200

心導管診斷及治療拷貝(因內容超出第一片以上)

每片

 

40

病歷影印基本費(10張以內)

每份

 

200

病歷影印費(第11張以後增加費用)

每張

 

5

門住診收據存根影本(第一份)

每份

 

100

門住診收據存根影本補發(第二份以上)

每份

 

20

甲種診斷證明(訴訟用)

每份

 

1,200

乙種診斷書證明

每份

 

130

兵役用診斷書

每份

 

500

申請外籍看護診斷書

每份

 

1,000

品項名稱

規格/數量

廠牌

全自費價

勞保義肢給付證明書

每份

 

130

公勞農保殘障鑑定

每份

 

500

勞工傷殘鑑定

每份

 

500

第二次相同診斷書

每份

 

30

重大傷病申請書

每份

 

130

出生證明(2張以內免費,第3張開始計費)

每張

 

100

死亡證明(2張以內免費,第3張開始計費)

每張

 

50

身心障礙者輔助器具需求評估報告表

每份

 

300

大陸來台探親診斷書

每份

 

130

英文診斷書

每份

 

130

殘廢(失能)診斷書

每份

 

500

勞工傷病診斷書

每份

 

130

膳食費-普通伙食

每天

 

180

膳食費-治療伙食

每天

 

220

膳食費-產婦伙食

每天

 

800

膳食費-親子餐1

每天

 

330

膳食費-親子餐2

每天

 

460

膳食費-滋補餐

每天

 

50-400

膳食費-VIP、養生飲食

每天

 

390

膳食費-普通伙(早)

每餐

 

40

膳食費-普通伙(午)

每餐

 

70

膳食費-普通伙(晚)

每餐

 

70

膳食費-孕婦餐-早餐

每餐

 

200

膳食費-孕婦餐-午餐

每餐

 

300

膳食費-孕婦餐-晚餐

每餐

 

300

膳食費-清粥餐-早餐

每餐

 

30

膳食費-清粥餐-午餐

每餐

 

30

膳食費-清粥餐-晚餐

每餐

 

30

膳食費-魚湯

每份

 

45

品項名稱

規格/數量

廠牌

全自費價

膳食費-養生餐-早餐

每餐

 

110

膳食費-養生餐-午餐

每餐

 

140

膳食費-養生餐-晚餐

每餐

 

140

膳食費-治療伙(早)

每餐

 

40

膳食費-治療伙(午)

每餐

 

90

膳食費-治療伙(晚)

每餐

 

90

膳食費-VIP餐早餐

每餐

 

110

膳食費-VIP餐午餐

每餐

 

140

膳食費-VIP餐晚餐

每餐

 

140

膳食費-親子餐1(早餐)

每餐

 

90

膳食費-親子餐1(午餐)

每餐

 

120

膳食費-親子餐1(晚餐)

每餐

 

120

膳食費-親子VIP餐2(早餐)

每餐

 

120

膳食費-親子VIP餐2(午餐)

每餐

 

170

膳食費-親子VIP餐2(晚餐)

每餐

 

170

微創人工脛骨關節置換品

每組

ZIMMER

18,240

微創型高彎曲度全人工膝關節系統組

每組

ZIMMER

66,686

全人工髖關節組

每組

ZIMMER

51,214

可舒視然軟式單片型人工水晶体

每位

ALCON

18,994

可舒視明人工水晶體

每位

ALCON

32,744

110-4G顱內壓力監測感探頭

每組

INTEGRA

27,300

medtronicstratashunts(腦脊髓液引流組)

每組

MEDTRONIC

70,000

64極速CT頭頸部血管攝影健診

每位

 

10,000

64極速CT全腹部攝影健診

每位

 

10,000

肺臟篩檢健診

每位

 

5,000

狐臭切除法

兩邊

 

20,000

腹部抽脂

每部位

 

30,000

臀部抽脂

每部位

 

30,000

大腿抽脂

每部位

 

30,000

品項名稱

規格/數量

廠牌

全自費價

小腿抽脂

每部位

 

30,000

手臂抽脂

每部位

 

30,000

背部抽脂

每部位

 

30,000

下巴抽脂

每部位

 

15,000

臉頰抽脂

每部位

 

25,000

鼻翼縮小術

每位

 

14,000

鼻樑整形術

每位

 

24,000

鼻尖整形術

每位

 

24,000

雙眼皮成形術簡單

每位

 

16,000

雙眼皮成形術中等

每位

 

20,000

雙眼皮成形術複雜

每位

 

24,000

隆鼻(人工鼻骨)簡單

每位

 

20,000

隆鼻(人工鼻骨)複雜

每位

 

30,000

隆乳(雙側)-簡單

每位

 

60,000

隆乳(雙側)-複雜

每位

 

80,000

隆乳(單側)-簡單

每位

 

30,000

隆乳(單側)-複雜

每位

 

40,000

狐臭,抽吸法(單邊)簡單

每位

 

18,000

狐臭,抽吸法(單邊)複雜

每位

 

24,000

下眼袋整形術(簡單)

每位

 

25,000

下眼袋整形術(複雜)

每位

 

30,000

羊水鑑定(無補助)

每位

 

8,000

羊水鑑定(有補助)

每位

 

6,000

高齡孕婦及偏遠地區羊膜穿剌

每位

 

25,000

胎兒海洋性貧血篩檢(有補助)

每位

 

2,000

胎兒海洋性貧血篩檢(無補助)

每位

 

6,500

夫婦海洋性貧血篩檢(有補助)

每位

 

3,000

夫婦海洋性貧血篩檢(無補助)

每位

 

5,000

胎盤功能試驗

每位

 

400

品項名稱

規格/數量

廠牌

全自費價

子宮收縮壓力試驗(OCT)

每位

 

600

子宮內膜電燒術

每位

 

8,000

手術後疼痛控制(硬脊膜外)

每位

 

6,500

手術後疼痛控制(點滴)

每位

 

3,600

3D彩色胎兒立体超音波(送2張照片)

每位

 

700

3D彩色胎兒立体超音波(送VCD及2張照片)

每位

 

2,000

普特幽門螺旋桿菌測試

每位

 

1,500

自行要求剖腹產術

每位

 

50,000

胃鏡(健檢)

每位

 

1,260

大腸纖維鏡檢查(健檢)

每位

 

1,000

Brain + MRA 健診

每位

 

9,500

健檢診察費

每位

 

222

碳13幽門螺旋桿菌測試

每位

 

1,500

頸動脈超音波(健檢專用)

每位

 

3,000

乳房X光攝影(自費)

每位

 

1,700

週邊血管攝影健診

每位

 

10,000

健檢中心病人麻醉費用

每位

 

4,000

冠狀動脈攝影健診

每位

 

13,000

Urine routine(健檢)

每項

 

75

Stool routine(健檢)

每項

 

75

梅毒試驗 RPR test

每項

 

70

Anti-rheumatoid factor(健檢)

每項

 

275

HBsAG(EIA)(健檢)

每項

 

160

Anti-HBs(健檢)

每項

 

200

Anti-HBc

每項

 

250

H pylori(H.P.) Ab(健檢)

每項

 

400

肺功能篩檢(健檢)

每項

 

270

心電圖(健檢)

每項

 

150

腹部超音波(健檢)

每項

 

750

品項名稱

規格/數量

廠牌

全自費價

乳房超音波(自費)

每項

 

1,300

純音聽力檢查(健檢)

每項

 

405

胸部X光(Chest)(健檢)

每項

 

200

腹部X光(KUB)(健檢)

每項

 

200

hyalobarrier gel 10ml*5cm(亞諾貝爾生化可吸收膠)

 

 

14,000

hyalobarrier gel endo 10ml*30cm

 

 

14,000

0.02mm 10*13/cm PLA 聚乳酸可吸收防沾黏膜

 

 

13,500

0.02mm 13*20/cm PLA 聚乳酸可吸收防沾黏膜

 

 

17,800

baxterfloseal hemostatic matrix "百特"伏血凝止血劑 5ml

 

 

16,000

C8301 Alexis wound retractors 2.5-6cm

 

 

2,500

C8302 Alexis wound retractors 5-9cm

 

 

3,000

C8303"艾力克斯"腹壁牽引器 9-14/cm

 

 

3,800

5962 prolong Highly crosslinked polyethylene surface

 

 

48,000

LO10605人工韌帶PC60

 

 

65,000

LO41105人工韌帶PPLY 110

 

 

65,000

EVO-20-25-10-E 食道支架組

 

 

58,000

1EMPPH01 痔瘡環狀切割器

 

 

17,000

1121-141-01 Hi-fatigue G Bone cemont

 

 

22,000

4.0mm Upper Limb locking plate

 

 

65,000

5.0mm Lower Limb locking plate

 

 

69,000

small hone locking plate system

 

 

50,000

SW289K/300K Aesculap active-C Flat interverbral disc prosthe

 

 

260,000

補骨洞去礦化異體植骨 0.5cc

 

 

16,500

補骨洞去礦化異體植骨 1cc

 

 

29,500

UK050 美瑞世優凱飛人工骨 5G

 

 

35,000

472.100s-473.807s PFNAII implant "信迪思"長股骨髓內釘系統

 

 

70,000

125264新適透膜軟環45mm/10片

 

 

220

125266新適透膜環70mm/10片

 

 

220

品項名稱

規格/數量

廠牌

全自費價

411800 多柔膚可塑形親水性保護皮 45mm(13-22mm)

 

 

295

411803 適透模可塑形親水性保護皮 45mm(22-33mm)

 

 

240

尼諾斯注射式人工骨替代物(滅菌)

 

 

42,000

小骨3.5LCP系列 423.541-621.445.051-221.441.131-161/931-951/

 

 

35,000

441.145-442.497 LCP distal radius plate 2.4mm(Volar plates)

 

 

58,000

大骨4.5LCP系列 426.561-681.424.521-661.440.131-181/341-361/

 

 

35,000

LARSLigament-L021002

 

 

65,000

LARSLigament-L021001

 

 

65,000

wright1c.c allomatrix injeotable

 

 

21,000

wright5c.c allomatrix injeotable

 

 

85,000

ORthomedartifical ligaments

 

 

62,500

Trabecular metal cage TM-500 06-165

 

 

65,000

SynthesExpert tibia nail system

 

 

65,000

瑞德浦登仕人工代用骨4cc

 

 

68,000

Acumedcompression acutrak bone screw

 

 

23,500

441.084-441.107 titanium LCP clavicle Hook plate 3.5mm

 

 

40,000

PL-ELRD Radial head plate

 

 

58,500

wrightEVOLVE Radial head system

 

 

78,000

Ulrichsegmental spinal correction system screw

 

 

26,000

SynthesExpert A2FN antegrade femoral nail Implants

 

 

67,500

54-25391/399"stryker Leibinger"VariAx Distal Radius Locking

 

 

48,000

T5015:5060 XO Button With continuous loop十字韌帶懸吊固定裝

 

 

22,000

prot 11 spinal peek rod 45-105mm

 

 

4,000

Acumedcongruent locking clavicle plating system

 

 

62,500

222239 6.5 healix BR anchor with orthocord &MO7 Needles

 

 

22,000

HF0602 NovaBone putty 2.5cm3

 

 

37,500

HF0605 NovaBone putty 5.0cm3

 

 

52,000

HF1602 NovaBone syringe putty 2.5cm3

 

 

37,500

HF1605 NovaBone syringe putty 5.0cm3

 

 

52,000

品項名稱

規格/數量

廠牌

全自費價

HF1610 NovaBone syringe putty 10.0cm3

 

 

65,500

Baxteradept 4% Icodextrin solution 1.5l/bag

 

 

14,000

Genzyme sepraflm addesion Barrier(13*15cm單片)

 

 

13,000

VDRL

 

 

88

HIV

 

 

375

AMH

 

 

800

FSH

 

 

225

LH

 

 

225

E2X/Estrogen

 

 

225

婦科超音波

 

 

563

P4/Progesterone

 

 

250

CBC

 

 

250

PT

 

 

413

APTT

 

 

413

Elonva排卵針

 

 

21,000

Gonal-F排卵針

 

 

6,800

Puregon排卵針

 

 

4,800

Orgalutran腦下垂體抑制劑

 

 

1,800

Ovidrel破卵針

 

 

950

取卵加胚胎培養

 

 

35,931

精蟲冷凍費

 

 

3,000

精液檢查費

每次

 

450

精液洗滌費

 

 

4,000

精蟲顯微注射1-5顆

 

 

8,000

精蟲顯微注射6-15顆

 

 

13,000

精蟲顯微注射16顆以上

 

 

18,000

胚胎培養(含體外授精)

 

 

10,000

囊胚培養

 

 

5,000

協助胚胎孵化術

 

 

8,000

品項名稱

規格/數量

廠牌

全自費價

胚胎植入費

 

 

5,000

胚胎解凍費

 

 

7,500

IORT乳癌術中放射治療

 

 

240,000

個人運動指導及器材使用費

 

700

個人運動指導及器材使用費-6次

 

 

4,000

個人運動指導及器材使用費-12次

 

 

8,000

個人運動指導及器材使用費-18次

 

 

12,000

門診減重諮詢

 

 

500

自費減重療程-營養(7次/3個月)

 

 

2,000

自費深度心理諮商(50分鐘)

 

 

1,600

自費心理諮商(20分鐘)

 

 

500

treumoNoboriset Drug

 

 

57,467

BMx-2308/4028 set

 

 

57,817

MedtronicResset 3.0mm*15-38mm 冠狀動脈支架

 

 

59,313

MedtronicResset 3.5mm*15-30mm 冠狀動脈支架

 

 

59,313

MedtronicResset 4.0mm*15-26mm 冠狀動脈支架

 

 

59,313

博士倫恩視非球面人工水晶體

 

 

33,826

SND1T4 Acrysofea

 

 

92,000

SND1T5 Acrysofea

 

 

92,000

智能與優勢能力評量

 

 

2,000

水通道蛋白-4抗體檢測(AQP4)

 

 

2,500

IV PCA

 

 

6,000

PCA(Epidural)

 

 

7,000

PCA加藥藥費

 

1,000