就醫指南 - 澄清醫院CHENG CHING HOSPITAL
種  類 內  容 備  註
門診就醫證明

費     用 :不收費用
申  請  人 :本人或受委託人
領取所需天數:當日
申請方式:
1.申請人攜帶相關證明文件
2.掛主治醫師門診開立
3.住院或急診患者請於出院前告知護理人員。(若出院後要開立住院時之診斷書,請掛原主治醫師的門診)

 
甲種診斷證明
訴訟用

費     用 :每份1,200元
申  請  人 :本人
領取所需天數:當日
申請方式:
1.申請人攜帶相關證明文件
2.掛主治醫師門診開立
3.住院或急診患者請於出院前告知護理人員。(若出院後要開立住院時之診斷書,請掛原主治醫師的門診)

法律訴訟用

乙種診斷書證明

費     用 :1.每份130元

        2.第二份以上每份30元
申  請  人 :本人或受委託人
領取所需天數:當日
申請方式:
1.申請人攜帶相關證明文件
2.掛主治醫師門診開立
3.住院或急診患者請於出院前告知護理人員。(若出院後要開立住院時之診斷書,請掛原主治醫師的門診)

含請假、保險、勞工傷病、大陸來台探病證明。

兵役用診斷書

費     用 :每份500元
申  請  人 :本人或受委託人
領取所需天數:當日
申請方式:
1.申請人攜帶相關證明文件
2.掛主治醫師門診開立
3.住院或急診患者請於出院前告知護理人員。(若出院後要開立住院時之診斷書,請掛原主治醫師的門診)

 

勞保義肢給付

費     用 :每份130元
申  請  人 :本人
領取所需天數:當日
申請方式:
1.本人親自看診
2.醫師填寫
3.持批價單及診斷書至批價櫃檯繳費
4.診斷書交回義肢公司

自行提供申請表

農民健康保險
身心障礙診斷書

費     用 :每份500元
申  請  人 :本人
領取所需天數:當日(醫院郵寄)
申請方式:
1.掛號至診間看診
2.醫師評估填寫完成
3.持批價單及診斷書至批價櫃檯繳費

自行提供申請表

勞工保險失能
診斷書

費     用 :每份500元
申  請  人 :本人
領取所需天數:當日(醫院郵寄)
申請方式:
1.掛號至診間看診
2.醫師評估填寫完成
3.持批價單及診斷書至批價櫃檯繳費

自行提供相關申請表

檢查檢驗報告複製本
及英文病歷摘要

費     用 :病歷複製基本費200元(10張以內)、第11張起每張5元。
申  請  人 :本人或受委託人
領取所需天數:當日或三至十四個日曆日
申請方式:
1.住院或急診病人請於出院前告知護理人員。
2.門診就診病人可於診間申請。
3.一般民眾請至地下二樓保險病歷室病歷組申請。

1. 受理時間:24小時。
2. 收件,預收申請病歷複製
 基本費200元。
3. 非當天交付:等候通知是
 否需再繳費,保險病歷室
 病歷組取件。
4. 病歷影本保留期限—自申
 請日起算45日,逾期未領
 取,申請人不得申請退費
 。
5. 申請人如非病人本人,其
 病人委託同意書(載明委託
 意旨及申請範圍)需由病人
 及代理人雙方親自簽名

6. 保險公司因業務審查需求

          需申請病歷相關摘錄資料
  ,請以公文函辦;並請檢
  附病人同意書、查詢費
  1,000元及掛號回郵信封,
  辦理時限 約14個日曆日
  。
7. 病歷資料為個人隱私,為
 保障病人權益,申辦證件
 不齊全者恕不受理,尚祈
 見諒!

影像病歷複製
【X光、電腦斷層、核磁共振】

費     用 :每片200元,超過一片之部份,每片加收40元。
申  請  人 :本人或受委託人
領取所需天數:當日
申請方式:
1.住院或急診病人請於出院前告知護理人員。
2.門診就診病人可於診間申請。
3.一般民眾請至地下二樓保險病歷室病歷組申請。

影印全本病歷

費     用 :病歷複製基本費200元(10張以內)、第11張起每張5元。
申  請  人 :本人或受委託人
領取所需天數:三至十四個日曆日
申請方式:
1.住院或急診病人請於出院前告知護理人員。
2.門診就診病人可於診間申請。
3.一般民眾請至地下二樓保險病歷室病歷組申請。

中文病歷摘要

費     用 :每份500元。
申  請  人 :本人或受委託人
領取所需天數:十四個日曆日
申請方式:
1.請至地下二樓保險病歷室病歷組申請。

 

一、申請人應具備證明文件

        1.本人:

           ●本國籍人士出具身分證正本或駕照正本。

           ●外國籍人士出具護照正本。

        2.受委託人:

           ●請攜帶委託人身分證正本及申請人(受委託人)身分證正本。

           ●請填寫委託書(委託人及受委託人身分證正反面影印,黏貼於委託書上)。

           ●申請人如未成年、心智障礙或在國外,可由直系親屬或法定代理人憑身分證或戶口名簿代為申請,

             並填寫委託書。

        3.配偶或直系親屬:可證明申請人與病人關係之證明文件,身分證正本、戶口名簿正本或戶籍謄本任

           一。

 

   病歷影本申請人資格及檢具文件: 
 
申請人
檢具文件
1.病人本人
國民身份證正本
2.病人之代理人
(1)病人及代理人雙方身分證正本。
(2)病人及代理人雙方親自簽名之委託同意書正本。
3.未成年病人由法定代理人申請
(1)法定代理人身分證正本。
(2)法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證正本)。
4.未成年病人由代理人申請
(1)法定代理人及代理人雙方身分證正本。
(2)法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證正本)。
(3)法定代理人及代理人雙方親自簽名之委託同意書正本。
5.病人如為死亡者,具其繼承權之親屬:
  依民法第一一三八條規定:病人之配偶 、
  直系血親卑親屬 、父母 、兄弟姊妹 、祖
  父母均可申請。
(1)具繼承權者之身分證正本。
(2)與病人之關係證明文件。
(3)病人除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書)。

 

三、

下載文件

 

●病歷影本申請暨委託書

●澄清綜合醫院中港分院委託書

●長期服藥之慢性病人無法親自就醫者切結書

●一次領取慢性病連續處方箋總給藥量者切結書