就醫指南 - 澄清綜合醫院 CHENG CHING HOSPITAL - 平等院區
種  類 內  容 備  註

門診就醫證明

費用:免費
申請人:本人或受委託人
領取所需天數:當日
申請方式:
1.申請人攜帶相關證明文件(請見注意事項第二點)
2.掛主治醫師門診開立。
3.住院或急診患者請於出院前告知護理人員。

(若出院後要開立住院時之診斷書,請掛原主治醫師門診)

 

甲種診斷證明

費用:每份1,200元
申請人:本人
領取所需天數:當日
申請方式:
1.申請人攜帶相關證明文件(請見注意事項第二點)
2.掛主治醫師門診開立。
3.住院或急診患者請於出院前告知護理人員。

(若出院後要開立住院時之診斷書,請掛原主治醫師門診)

法律訴訟用

乙種診斷證明

費用:1.每份130元    2.第二份以上每份30元
申請人:本人或受委託人
領取所需天數:當日
申請方式:
1.申請人攜帶相關證明文件(請見注意事項第二點)
2.掛主治醫師門診開立。
3.住院或急診患者請於出院前告知護理人員。

(若出院後要開立住院時之診斷書,請掛原主治醫師門診)

含請假、保險、勞工傷病、大陸來台探病證明

兵役用診斷書

費用:每份500元
申請人:本人或受委託人
領取所需天數:當日
申請方式:
1.申請人攜帶相關證明文件(請見注意事項第二點)
2.掛主治醫師門診開立。
3.住院或急診患者請於出院前告知護理人員。

(若出院後要開立住院時之診斷書,請掛原主治醫師門診)

 

勞保義肢給付

費用:每份130元
申請人:本人
領取所需天數:當日
申請方式:
1.請攜帶申請人身份證或駕照正本
2.掛主治醫師門診評估開立。

自行提供相關申請表

農民健康保險身心障礙診斷

費用:每份500元
申請人:本人
領取所需天數:當日(醫院郵寄)
申請方式:
1.請攜帶申請人身份證或駕照正本
2.掛主治醫師門診評估開立。

自行提供相關申請表

勞工保險失能診斷

費用:每份500元
申請人:本人
領取所需天數:當日(醫院郵寄)
申請方式:
1.請攜帶申請人身份證或駕照正本
2.掛主治醫師門診評估開立。

自行提供相關申請表

檢查檢驗報告

複製英文

病歷摘要

費用:病歷複製基本費200元(10張以內)、第11張起每張5元。
申請人:本人或受委託人
領取所需天數:當日或三至十四個工作天

申請方式:
1.住院或急診病人請於出院前告知護理人員。
2.申請人攜帶相關證明文件(請見右列第5點說明)。

3.門診/急診病人或一般民眾請至一樓病歷取件窗口申請。

1.受理時間:
 週一至週五 08:30-17:30( 12:00-13:30 暫停受理 )
  週六 08:30-12:00

2.收件,預收申請病歷複製基本費200元。
3.非當天交付:等候電話通知是否需再繳費,病歷取件窗口取件。
4.病歷影本保留期限—自申請日起算45日,逾期未領取,申請人不得申請退費。
5.申請人如非病人本人(即受委託人)需為病人法定代理人、配偶或親屬,並請出示:
A.病人身份証明雙証件正本(含身份證及另一有照片之證件)/正反面影本

B.受委託人國民身分證正本/正反面影本
C.受委託人與病人間之關係證件影本(如戶口名簿)
D.病人委託同意書(載明委託意旨及申請範圍)
6.保險公司因業務審查需求需申請病歷相關摘錄資料,請以公文函辦;並請檢附病人同意書、查詢費1,000元及掛號回郵信封,辦理時限約14個日曆日。
7.病歷資料為個人隱私,為保障病人權益,申辦證件不齊全者恕不受理,尚祈見諒!

影像病歷複製【X光、電腦

斷層、核

共振】

費用:每片200元,超過一片之部份,每片加收40元。
申請人:本人或受委託人
領取所需天數:當日或三個工作天
申請方式:
1.住院或急診病人請於出院前告知護理人員。
2.申請人攜帶相關證明文件(請見右列第5點說明)。

3.門診病人或一般民眾請至一樓病歷取件窗口申請。

影印全本病歷

費用:病歷複製基本費200元(10張以內)、第11張起每張5元。
申請人:本人或受委託人
領取所需天數:三至十四個工作天
申請方式:
1.住院或急診病人請於出院前告知護理人員。
2.申請人攜帶相關證明文件(請見右列第5點說明)。

3.門診病人或一般民眾請至一樓病歷取件窗口申請。

中文病歷摘要

費用:每份500元
申請人:本人或受委託人
領取所需天數:十四個工作天
申請方式:
1.請至一樓病歷取件窗口申請。

2.申請人攜帶相關證明文件(請見右列第5點說明)。

※ 注意事項

一、  

醫療法11條:醫師非親自診察,不得施行治療、開給方劑或交付診斷書(診斷證明書依法必須由醫師開立)

 
二、  

已申領過,因份數不夠欲再申請,一樓設有單一櫃檯(9號櫃檯)提供申請,但診斷證明書前次開立日期逾二年者,請重新掛號主治醫師門診申請開立。

 
三、   申請人應具備證明文件:  
   

1. 本人:
 ●本國籍人士出具身份證正本或駕照正本。
 ●外國籍人士出具護照正本。
2. 受委託人:
 ●請攜帶委託人身分證正本及申請人(受委託人)身分證正本。
 ●請填寫委託書 (委託人及受委託人身分證正反面影印,粘貼於委託書上)。
 ●申請人如為未成年、心智障礙或在國外,可由直系親屬或法定代理人憑身分證或戶口名簿代為申
請,並填妥

        委託書。
3. 配偶或直系親屬:可證明申請人與病人關係之證明文件,身份證正本、戶口名簿正本或戶籍謄本任一。

 
四、  

建議您可採網路預約掛號,並參考網頁看診進度查詢或電詢診間護理同仁,方便安排到院時間

 

 

 


※  病歷複印申請 

 

一、流程圖

       

 

 

 二、流程說明

  註1.

一般申請人資格:

病人本人:請攜帶有相片之身分證件正本。
非病人本人:請攜帶病人身份證明雙證件正本(含身份證及另一有照片之證件)/影本(正反面)、申請人身份證正本、影本(正反面)及 病人之委託書。

未成年人之資料申請:

法定代理人請攜帶身分證正本、法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本)。
本項如由受委託人申請,須備齊上述資料及委託同意書及受委託人身份證正本。

往生者資料申請:

繼承權者請攜帶身分證正本、與病人之關係相關文件(戶籍謄本)、除戶證明。
本項如由受委託人申請,須備齊上述資料及委託同意書及受委託人身份證正本。

  註2.

病歷複製基本費:10張以內200元,第11張起每張5元;影像電子檔光碟片或傳統膠片:200元/張。
超過一片之部份,每片加收40元。
先至櫃台完成繳費,若有差額張數,於取件當天再行補繳。

  註3.

當日取件項目:檢驗報告。

  註4.

非當日取件項目:病歷課專人電話通知申請人領取病歷複印資料。

  註5.

審核申請人身份證件正本;非本人者另備委託者之身份證件正本,同註1說明。

 

三、 網路申辦說明:

1.病人本人申請填寫病歷資料複印申請單(網路申請)」。

2.代理人申請/取件者,請填寫「病歷資料複印申請單(網路申請) 「病歷資料複印委託書」。

3.該上述資料填妥備齊後,請Mail 至 ptchart@ccgh.com.tw 受理。

4.寄件後次日電話回覆審件結果(遇六日順延),複印資料依項目不同所需工作不同,領取日由醫院主動通知。

5.取件時須於櫃台完成繳費、身份核對(參閱上述備註)後影本予以交付。

6.因個人資料保護法,需檢核證件正本資料,故網路申請不適用於郵寄服務。

 

 

三、

下載文件

 

●病歷資料複印委託書

●委託保險公司查詢病歷資料同意書

●長期服藥之慢性病人無法親自就醫者切結書

●病歷資料複印申請單

●診斷書委託書

●病歷資料複印申請單(網路申請)